Medische anamneselijst

Bent u afgelopen twee weken in de buurt bij personen met, of die verdacht werden van het hebben van, besmettelijke ziekten geweest?

Heeft u op dit moment last van een van de volgende dingen: koorts boven 38°C, hoesten, verkoudheid, niesen, keelpijn, onrust/angst?

Bent u allergisch voor een van de volgende stoffen: Antibiotica, nikkel, pleisters, jodium, conserveringsmiddelen, metaal, rubber, pijnstillers?

Bent u de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een Nederlands ziekenhuis waar u op een afdeling lag waar een MRSA- of BRMO epidemie heerste?

Verbleef u in de afgelopen twee maanden in een buitenlandse zorginstelling? Zo ja, is één van de volgende criteria op u van toepassing? 24 uur opname, geopereerd/invasieve ingreep, chronische infectie of persisterende huidlaesies, mogelijk infectiebronnen zoals abcessen/furunkels tijden uw opname

Heeft u contact gehad met bedrijfsmatig gehouden levende varkens/vleeskalveren/vleeskuikens (ongeacht of dit beroepsmatig was of niet) en/of bent u woonachtig op een dergelijk bedrijf? (o.a. varkenshouders, dieren- of veearts)

Bent u woonachtig of bent u de afgelopen twee maanden woonachtig geweest in een instelling voor asielzoekers?

Bent u reeds eerder geholpen door de kaakchirurg (Kaakchirurgie Holland) bij ons op locatie?

Indien er nog andere zaken zijn, die van belang kunnen zijn voor uw behandeling en gezondheid maar die niet aan de orde kwamen in deze lijst, schrijft u deze dan alstublieft hieronder.

Geeft u toestemming om uw gegevens die nodig zijn in het kader van uw behandeling bij tandarts/specialist/huisarts/zorgverzekeraar per email te verstrekken en te ontvangen?