Gegevens patiënt
Kalender (dd-mm-jjjj) 

Vragenlijsten Gnathologie

1. VRAGENLIJST VOOR KAAKPIJN

Kauwen op hard of taai voedsel?
2. PIJNTEKENING
Hieronder ziet u pijntekening. Deze afbeelding kunt u downloaden naar uw computer, omdat u hierop uw pijnpunten dient aan te geven.

Geef de locaties aan van AL uw verschillende pijnen, door het gebied te arceren. Gebruik daarbij de afbeeldingen die het meest van toepassing zijn. Indien de pijn zich op één duidelijk punt bevindt, geef dat dan aan met een dikke stip op die plek. Als uw pijn zich verplaatst van één locatie naar een andere, gebruik dan pijlen om het traject te laten zien.

In de download vindt u verdere toelichting met betrekking tot het inleveren van deze tekening.

Pijntekening

3. Diagnostische Criteria voor Temporomandibulaire Disfunctie DC-TMD SQ-NL


PIJN

Als u NEE heeft geantwoord, ga door met vraag 5.
jaar
maanden
Als u GEEN pijn heeft geantwoord op Vraag 3, ga door met vraag 5.
A. Kauwen van hard of taai voedsel



HOOFDPIJN

Als u NEE heeft geantwoord op Vraag 5, ga door met Vraag 8.
jaar
maanden
A. Kauwen van hard of taai voedsel



KAAKGEWRICHTSGELUIDEN



CLOSED LOCK

Als u NEE heeft geantwoord op Vraag 9, ga door met Vraag 13.
Als u NEE heeft geantwoord op Vraag 11, ga door met Vraag 13.



OPEN LOCK

Als u NEE heeft geantwoord op Vraag 13 dan bent u klaar met
deze lijst
4. GCPS 2.0-NL Graded Chronic Pain/Disability Score
Dagen
5. JFLS-8-NL JAW FUNCTIONAL LIMITATION SCALE
Geef voor elk van onderstaande activiteiten de mate van beperking aan gedurende de afgelopen
maand. Als de activiteit volledig is vermeden omdat het te moeilijk was, omcirkel dan ‘10’. Als u een
activiteit vermijdt om een andere reden dan pijn of moeite, vul dan niets in.
6. Patiënten Gezondheidsvragenlijst
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 2 weken last gehad van één of meer van de volgende problemen?
Plaats een kruisje in het hokje om uw antwoord aan te geven.